정의
폐암은 일반적으로 원발성 폐암을 의미하며, 원발성 폐암은 폐에서 기원한 악성 종양을 의미한다. 폐에 전이된 암은 폐의 전이암으로 분류하며, 이는 폐암보다는 기원한 장기의 전이암으로 분류하는 것이 타당하다.
폐암은 조직형에 따라 크게 소세포 폐암(small cell lung cancer)과 비소세포 폐암(non-small cell lung cancer)로 구분한다. 이렇게 구분하는 이유는 소세포 폐암이 치료법과 예후 면에서 다른 종류의 폐암과는 확연히 구분되는 특징이 있어서이며, 따라서 폐암은 조직학적 진단, 즉 조직검사의 결과가 치료방침을 결정하는 데 아주 중요하다.
폐암의 원인으로 가장 잘 알려진 것은 흡연으로, 폐암의 약 85%는 흡연에 의한 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 흡연은 폐암의 발생 위험을 13배 증가시키며, 장기간의 간접 흡연은 1.5배 증가시키는 것으로 알려져 있다. 흡연의 양과 기간도 폐암에 걸릴 확률과 관련이 있다. 매일 한 갑의 담배를 40년간 피워 온 사람이라면 담배를 전혀 피우지 않은 사람에 비하여 폐암에 걸릴 확률이 20배에 달한다는 연구가 있었다. 또한 20년간 두 갑을 피워 온 남자라면 폐암으로 사망할 확률이 60~70배가 증가한다는 연구도 있었다. 이렇게 폐암이 걸릴 위험이 높았던 흡연자들도 금연을 하면 향후에 폐암에 걸릴 위험도가 금연 후 15년간 계속 감소하여, 금연 15년 후 폐암에 걸릴 위험도는 비흡연자의 약 2배로까지 떨어진다. 그러나 이 이후에도 완전히 폐암에 걸릴 위험도가 비흡연자와 같은 수준으로 떨어지지는 않는다. 한가지 흥미로운 사실은 이러한 담배의 해악은 여성에게 더욱 두드러지게 나타나 같은 정도로 흡연에 노출되었다면 남자보다 여자가 폐암 발생 확률이 1.5배 높다.
약 15%의 폐암은 비흡연자, 즉 예전에도 담배를 피운 적이 없는 사람에게 생긴다. 이들의 대다수는 여성이다. 폐암을 일으키는 흡연 외의 원인으로는 간접흡연, 석면(asbestos), 라돈(radon), 비소, 카드뮴, 니켈 등의 금속, 이온화를 하는 방사선, 다환방향족 탄화수소(polycyclic aromatic hydrocarbons), 폐 섬유증(pulmonary fibrosis), 방사선 치료, HIV 감염 등이 있다. 유전적 요인도 폐암에 걸릴 확률이나 폐암의 예후와 관련이 있다.
폐암은 증상이 나타날 때 쯤이면 이미 진행된 경우가 많다.
즉 진행된 폐암이더라도 증상이 없는 경우가 흔히 있다. 폐암 환자의 5~15% 정도는 무증상일 때 폐암으로 진단을 받는다. 하지만 대부분은 증상이 나타난 뒤에야 폐암으로 진단을 받는다. 증상이 나타나기 전에 건강 검진으로 폐암을 조기에 발견할 수 있는 공인된 선별검사 방법도 현재까지 나오지 않고 있다. 가슴 부위의 전산화 단층촬영(CT)을 이용한 폐암의 조기 검진에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으나, 아직 유효함을 입증하지 못하였다. 즉, CT로 폐암에 대한 건강 검진을 받은 경우가 그렇지 않은 사람들보다 폐암으로 인한 사망률을 줄인다는 것을 입증하지 못했다.
대부분의 폐암 환자는 진단 당시에 하나 이상의 증상을 가지고 있는데, 이 중 가장 흔한 증상은 기침, 객혈, 흉통(가슴 통증), 호흡곤란이다. 폐암의 진단 당시에, 기침은 폐암 환자의 50~75%에서, 객혈은 25~50%에서, 흉통은 약 20%에서, 호흡곤란은 약 25%에서 나타난다. 이 외에 폐암이 생긴 부위에 따라 특별한 증상이 나타나기도 한다. 예를 들어 암세포 덩어리가 식도를 압박하는 경우 음식물을 삼키기 어려울 수 있고, 발성에 관여하는 신경을 침범하는 경우 쉰 목소리를 내기도 한다. 또한 폐의 꼭대기 부위에 암세포 덩어리가 위치한 경우 어깨 통증과 팔의 안쪽부위(새끼 손가락 방향)로 뻗치는 통증이 있을 수도 있고, 기관지 폐포암이라는 종류의 폐암의 경우 호흡곤란과 함께 가래가 증가하기도 하여 폐렴으로 오인되기도 한다. 드물게는 상대정맥 증후군이라는 것이 발생하기도 하는데, 이는 폐암이 상대정맥이라는 큰 혈관을 압박하면 혈액 순환 장애가 생기는 것으로, 머리와 팔이 심하게 부을 수 있고 호흡 곤란이 생기며 가슴에 정맥이 돌출되기도 하는데, 보통 앞으로 숙이거나 누우면 증상이 악화된다. 또한 폐암이 뼈에 전이되는 경우 뼈에 심한 통증이 유발될 수 있고 별다른 외상 없이 골절이 생기기도 한다. 뇌 역시 폐암이 잘 전이되는 곳으로 이 경우 머리가 아프고 구역질이 나기도 하며 드물게는 간질을 유발하기도 한다.
폐암의 진단은 환자에게 과거 병력을 듣고 신체 검진을 하는 것이 폐암의 진단과 병기 설정(폐암이 몇 기까지 진행되었는지를 판단)에 큰 도움을 준다. 혈액 검사도 폐암이 진행되어 전이를 일으키고 있는지 아는 데에 도움을 줄 수 있다. 또한 특정한 상황에서 종양 표지자라는 혈액 검사가 폐암의 예후를 예측하는 데 도움이 될 수 있다. 그러나 어떠한 혈액 검사도 그것만으로 폐암을 진단할 수는 없다. 폐암이 의심되는 모든 환자는 가슴 부위의 X선 촬영을 받아야 한다. 다음으로 조영제를 사용한 전산화 단층촬영(CT)를 시행하여 보다 정밀한 평가를 받을 수가 있다. CT 만으로도 폐는 물론 간, 부신, 림프절 등 폐암이 흔히 전이되는 부위의 단면 영상을 볼 수 있지만, 보다 정확한 병기 설정이 필요하다고 생각되는 경우 양전자 방출 단층촬영(PET), 뇌 CT 혹은 자기공명영상 촬영(MRI), 뼈 스캔(bone scan) 등이 부가적으로 사용될 수 있다. 이러한 검사들에서 폐암이 의심된 환자는 반드시 조직 검사를 받아야 한다. 물론 예외적으로 아주 초기의 폐암이 의심되는 경우 진단과 치료를 겸하여 바로 수술을 시행할 수 있으나, 대부분의 환자들은 악성 종양이 맞는지, 맞다면 조직형은 무엇인지를 알기 위하여 조직 검사를 받아야 한다. 이는 조직 검사 결과에 따라 치료 방침이나 경과가 판이하게 달라질 수 있기 때문이다.
조직검사는 폐의 원발 종양, 즉 폐에 위치한 원래 암이 시작된 암세포 덩어리에서 시행할 수도 있고, 또는 전이된 부위가 있다면 그곳에서 시행하기도 한다. 전자의 경우 암세포 덩어리의 위치에 따라서 X선 촬영이나 CT를 보며 피부를 통해 가느다란 침을 찔러 넣어 암세포가 있는 조직을 얻는 '경피적 미세침 흡인 검사'를 사용하기도 하고, 또는 기관지 내시경을 사용하기도 한다. 물론 단순히 가래를 뱉어서 시행하는 세포진 검사에서 암세포가 확인되는 경우도 있다. 후자의 경우 만져지는 림프절이 있거나, 흉수(폐를 싸고 있는 늑막과 갈비뼈 안 쪽 공간에 물이 찬 것)를 뽑아 암세포를 얻을 수 있다. 수술 대상이 될 가능성이 있는 환자는 수술을 견뎌낼 수 있는 조건인지를 평가하기 위하여 폐기능 검사와 폐관류 스캔, 운동부하 폐기능 검사 등을 필요에 따라 시행한다.
2007년 미국의 통계를 기준으로 하면 폐암 환자의 86%가 진단을 받은 지 5년 안에 사망하였다. 폐암으로 인한 사망은 모든 암으로 인한 사망의 29%를 차지하는 것으로 알려져 있다. 미국은 물론 우리나라에서도 폐암은 암으로 인한 사망 중 가장 흔한 원인이다. 이렇게 폐암은 대체로 경과가 좋지 않은 암이라고 말할 수 있다. 현재의 5년 생존율, 즉 폐암으로 진단을 받은 후 5년 이후까지 생존하는 비율은 약 15%에 지나지 않으며, 그나마 이 비율은 지난 30년 간 치료 방법의 발달로 인하여 2배로 개선된 것이다.
폐암 환자들에게 가장 궁금한 것은 '나의 예상되는 생존 기간은 얼마인가'일 것이다. 여기에 대해 간접적으로나마 도움을 줄 수 있는 것이 같은 병기에 있는 환자들의 통계는 어느 정도인지를 아는 것이다. 소세포 폐암의 경우 병기를 정하는 방법도 다르고 예상되는 경과도 다르므로, 여기서는 비소세포 폐암의 경우에 준하여 2007년 국제 폐암학회에서 제시한 병기에 따른 중앙 생존기간(median survival time, 이를 테면 같은 병기의 환자 99명이 있었다면, 생존 기간을 1등부터 99등까지 나열했을 때 50등에 해당하는 환자가 생존한 기간) 및 5년 생존율을 표시하였다.
1) 병기 IA : 중앙 생존기간 60개월, 5년 생존율 50%
2) 병기 IB : 중앙 생존기간 43개월, 5년 생존율 43%
3) 병기 IIA : 중앙 생존기간 34개월, 5년 생존율 36%
4) 병기 IIB : 중앙 생존기간 18개월, 5년 생존율 25%
5) 병기 IIIA : 중앙 생존기간 14개월, 5년 생존율 19%
6) 병기 IIIB : 중앙 생존기간 10개월, 5년 생존율 7%
7) 병기 IV : 중앙 생존기간 6개월, 5년 생존율 2%
그러나 이 자료는 단지 통계일 뿐이므로, 개개인의 환자에 따라서는 비록 소수이지만 심지어 IV기라 하더라도 수년 이상을 생존한 사람도 분명히 있음을 이해하는 것이 중요하며, 자신의 정확한 상태를 알고 있는 담당 의사의 조언을 우선적으로 참조할 것을 권장한다.
비소세포 폐암의 치료는 병기에 따라 수술, 방사선 치료, 항암화학요법, 표적 치료제, 기관지 내시경을 이용한 치료 등 다양한 방법이 시도된다. 일반적으로 방사선 치료에 30~50%가 반응하고, 항암화학요법에는 20~35%가 반응하는 것으로 알려져 있다. 그러나 같은 방법의 치료라도 병기에 따라 그 의미가 많이 달라지고, 최근까지 각 병기에 따른 가장 우수한 치료방법에 대한 연구들이 진행되고 있다. 각 병기에 따라 추천되는 치료 방법은 다음과 같다.
[I, II 기]
수술로 암세포를 모두 절제해 내는 것이 주된 치료이다. IA, IB기의 경우 수술로 암을 완전히 절제해 냈을 경우 5년 생존률이 60~80%에 달하므로 수술을 강력히 권한다. 그러나 심한 심장 질환, 폐 질환이 있는 환자들 같이 전신 상태가 수술을 견디지 못하는 경우, 완치 목적의 방사선 치료를 시행하게 된다. 이 경우 장기 생존율은 약 20% 정도로 알려져 있다. IA기의 경우 수술 후 다른 치료를 시행할 필요는 없으나 1년에 2~3% 정도 재발할 확률이 있어 최소 5년 간은 CT를 찍어볼 것을 권하게 된다. IB기의 경우 수술 후에 추가로 항암치료를 하는 것이 도움이 되는지가 연구 중에 있다. II기의 경우 수술 후 항암치료를 하는 것이 생존률 증가에 약간의 도움이 있는 것으로 알려져 있지만 이러한 환자들에게 수술 후 방사선 치료를 하는 것은 도움이 되지 않는다.
[III 기]
어떠한 방법이 가장 적절한 치료인지가 활발하게 연구되고 있는 병기이다. 같은 III기라 하더라도 환자의 상태에 따라 수술, 방사선 치료, 항암 화학요법의 다양한 조합으로 치료 받게 된다. 예를 들면, 일반적으로 N2라고 분류되는 임파선 전이에 의한 환자의 경우 전신 조건이 좋다면 완치를 염두에 두고 항암 화학요법과 방사선 치료를 동시에 시행하게 된다. 종양이 흉벽을 침범하여 III기에 속한다면 침범된 흉벽까지 모두 제거한 후 방사선 치료를 하게 된다. 폐의 꼭대기 부분의 종양(superior sulcus tumor)으로 III기에 해당한다면 방사선 치료와 항암 화학요법을 먼저 시행한 후 수술을 받게 된다. 흉수가 없는 IIIB기 환자의 경우 전신 상태에 따라서 방사선 치료와 항암치료를 동시에 혹은 순차적으로 시행하게 된다. 이전과 달리 2007년 개정된 병기에 따라 흉수가 있는 경우는 IV기로 분류하게 되었다. 이전 병기 분류에 따라 IIIB기에 속했더라도 흉수가 있으면 치료 방침은 IV기와 같다.
[진행된 IIIB기와 IV기]
전신 상태가 양호한 환자라면 항암화학요법을 시행한다. 항암 화학요법을 시행하는 이유는 증상을 경감하고, 삶의 질을 개선하며, 생존 기간을 연장할 수 있기 때문이다. 치료받지 않은 환자의 중앙 생존기간이 4~6개월, 1년 생존율이 5~10%인데 비하여, 항암 화학요법을 받은 환자는 중앙 생존기간이 8~10 개월이고 1년 생존율은 30~35%, 2년 생존율은 10~15%이다. 일반적으로 항암 화학요법에 반응하여 종양의 크기가 줄어들 확률은 20~30% 정도이다. 항암 화학요법 외에도, 증상이 심한 부위에 대하여 증상 완화를 위한 방사선 치료를 할 수 있다. 대량의 흉수가 있는 환자는 흉관 삽입으로 흉수를 제거하는 경우도 있다. 만약 폐의 암세포 덩어리(원발 종양) 외에 전이된 부위가 뇌나 부신 중 한 곳으로만 국한되어 있는 경우, 즉 다른 곳으로의 전이는 전혀 없는 경우 원발 종양과 해당 부위의 수술적 절제를 시도할 수 있다. 이전에 수술이나 방사선 치료를 받았거나 폐 기능이 좋지 않은 경우, 기관지 내부에 재발한 병 때문에 기관지가 막혀 증상이 심하다면 기관지 내시경을 이용한 치료를 시도하여 증상을 완화할 수 있다.
최근 표적 치료제라는 새로운 부류의 약이 개발되어 많은 환자들의 관심을 받고 있다. 그러나 이러한 고가의 약제들을 쓰는 것이 유익한 경우는 제한적이며, 더욱이 완치를 목적으로 쓰는 약은 아니라는 것을 이해해야 한다. 베바시주맙(Bevacizumab)은 VEGF에 대한 항체로서, 항암 화학요법과 병행하여 사용할 경우 항암 화학요법에 반응하는 비율을 높여주고 생존기간을 연장하는 것으로 알려져 있다. 그러나 이 치료는 편평상피암 환자들이나 뇌 전이, 객혈, 항응고제 치료나 출혈 경향이 있는 환자들에게는 사용할 수 없으며, 이러한 환자를 제외하고 사용한 임상연구에서도 4%에 달하는 환자가 출혈을 겪었다. 이 외에도 수년 전 이레사(iressa)라는 약제가 화제가 된 적이 있다. 이 약제를 포함한 일련의 EGFR 키나아제(kinase) 억제제들이 다른 항암치료를 시행했던 환자 일부에게 치료로 사용되고 있다. 이 약제는 환자의 암세포가 EGFR 유전자의 돌연변이, EGFR 수용체의 증폭 등의 특성을 가진 경우 도움이 될 수 있으며, 이 특성은 여성, 동양인, 비흡연자, 선암에서 비교적 흔히 발견된다. 그러나 이러한 특징이 있는 일부의 환자에게만 도움이 되며, 더욱이 도움이 되는 경우에도 결국은 내성이 생기게 되고, 아직은 일반적으로 1차 치료(처음 항암 치료를 시작하는 약물)로 받아들여지고 있지는 않다는 것을 이해해야 한다.
요약하면, 최근 새로이 폐암 치료에 사용되고 있는 표적 치료제들은 고가의 약이라고 해서 무조건 효능이 좋은 것이 아니며, 환자들의 개별적인 상황에 따라 득과 실을 따져 사용해야 한다.
폐암은 환자의 상태에 따라 여러 진료과에서 다양한 치료 방법으로 도움을 받을 수 있는 암이다. 환자 자신과 가족, 의료진이 함께 수술, 재발 방지, 방사선 치료, 항암 화학요법 등의 치료에 잘 적응하도록 노력해야 하며 지속적인 추적 진료가 이루어져야 한다. 암 환자라고 해서 일상생활에 구애를 받을 필요는 없으나 암이라는 질병에 대한 심리적 압박감과, 질병 경과와 치료 과정에서 발생하는 여러 가지 신체적 불편감 때문에 변화와 어려움을 겪게 되는 수가 있으며, 때로는 심한 불안감과 우울증, 분노를 느끼기도 한다. 수술적 치료 후에는 가능한 정상적인 생활을 유지하면서 희망을 가지는 것이 중요하다.
많은 환자들이 식이요법으로 폐암을 예방하거나 치료할 수 있는지를 궁금해하며, 실제로 이전에는 항산화제, 채소 등이 폐암의 발생을 줄여준다는 주장이 있었다. 그러나 이들의 역할은 폐암의 고위험군을 대상으로 한 연구들에서는 확인되지 않고 있다. 일례로 많은 사람들이 건강 식품으로 알고 있는 항산화제의 하나인 비타민 E(vitamin E), 베타카로틴(beta-carotene)은 흡연자들을 대상으로 한 임상 연구에서 오히려 폐암 발생을 증가시키는 것으로 나타났다. 전세계적으로 수많은 의학자들이 폐암을 예방하는 약제가 있는지를 연구해왔지만, 지금까지 건강식품이나 약으로 폐암 발생 위험을 줄였다거나 치료에 도움을 주었다는 과학적인 보고는 없었다. 따라서 '주변의 몇 환자가 특정 식품을 먹고 효과가 있었다더라'는 식의 유혹에 속지 않도록 해야 한다.
폐암 예방에 가장 좋은 방법은 흡연을 시작하지 않도록 하는 것, 이미 시작한 사람이라면 금연을 하는 것이다. 70~80%의 흡연자들은 금연을 원하고 연간 약 1/3의 흡연자가 금연을 시도하지만 약 90%가 실패한다는 것은 잘 알려진 사실이다. 의사의 도움을 받으면 금연 성공 확률을 높일 수 있지만 이러한 경우마저도 20~30% 정도만이 금연에 성공하는 실정이다. 이렇게 금연의 성공률이 낮은 것은 흡연이 헤로인만큼 강력한 니코틴 중독 질환이기 때문이다. 그러므로 청소년들이 흡연을 시작하지 않도록 하는 것이 가장 좋은 예방법이라 할 수 있다.
하위 질병
소세포 폐암(small cell lung cancer)
비소세포 폐암(non-small cell lung cancer) : 폐의 선암, 폐의 편평상피세포암, 기관지 폐포암