정의
급성 골수성 백혈병은 성인의 급성 백혈병 중 가장 흔한 형태로서 급성 백혈병의 65%를 차지한다. 골수성 백혈구의 분화 단계 중 초기 단계에 있는 전구세포(precursor cell) 또는 줄기세포(stem cell)에 암적인 변이가 발생하여 과도한 분열이 일어나고 이것이 골수 내에 축적되어 말초혈액에 골수아세포(myeloblast; 과립 백혈구의 어린 세포 형태이며 이 세포가 성숙하여 골수성 백혈구가 됨)가 나타나게 된다. 각 조직이 침범되고, 정상적인 골수기능의 마비로 심각한 면역기능 저하 및 출혈경향(bleeding tendency; 지혈 메커니즘에 장애가 발생하여 전신적으로 출혈하기 쉬운 상태를 말하며, 이 경우 사소한 손상에 의해서도 출혈이 발생하게 됨)이 나타나며, 치료받지 않는 경우 수개월 이내에 사망하는 급성 질환이다.
원인
급성 골수성 백혈병의 발병 원인을 밝히는 것은 대부분의 경우 불가능하지만 유전성 요인, 방사선 조사, 화학약품 등에 의한 직업성 노출과 항암제 등의 치료 약제들이 발병 원인이 될 수 있는 것으로 보고되고 있다. 즉, 이러한 원인들에 의해 암유전자 또는 인접 부위의 유전자에 변화가 일어나고, 그 결과 암유전자가 활성화되어 급성 골수성 백혈병을 유발하는 것으로 추정하고 있다.
1) 유전성 소인
- 다운증후군, 클라인펠터증후군, 파타우중후군
- 판코니증후군, 블룸증후군
- 쌍생아, 환자의 형제 등 가족에서의 발병
2) 방사선 조사
- 원자폭탄 투여지역, 치료를 위한 X선 노출환자, 라듐 노출 노동자 등
3)화학약품과 그 밖의 직업성 노출
- 벤젠, 페트로리움 제품, 페인트, 방부제, 제초제, 살충제, 전자장 노출
4) 항암 화학요법제
- 항암제, 특히 알킬화제(alkylating agent)와 토포아이소머라제 II(topoisomerase II) 억제제
증상
환자의 증상은 대부분 빈혈, 백혈구의 증가 또는 감소, 그리고 혈소판 감소에 기인한다. 피로 및 쇠약감과 식욕부진, 체중감소 등의 증상이 나타날 수 있으며, 발열 등 감염 징후와 점상출혈(1~2mm의 작은 출혈), 반상출혈(점상 출혈보다 큰 출혈) 등의 출혈증상이 관찰될 수 있다. 그 밖에 비장비대(비장이 커짐), 간비대(간이 커짐), 림프절종대(림프절이 부어 오름), 흉골압통(가슴 중앙뼈의 통증) 등이 관찰될 수 있다. 중추신경계를 침범한 경우에는 오심, 구토, 경련 및 뇌신경마비 등이 나타나기도 한다.
- 백혈구 감소에 의한 증상: 잘 낫지 않는 감염증, 구내염(구강점막에 생기는 염증), 폐렴, 요로감염, 원인불명의 발열 등
- 적혈구 감소에 의한 증상: 안면창백, 호흡곤란, 전신권태감 등
- 혈소판 감소에 의한 증상: 피하출혈, 점막출혈, 잇몸출혈, 소화관 출혈, 뇌출혈 등
- 기타 증상: 백혈병 세포의 증식에 따라 간, 비장 종대(부어 오름), 뼈와 관절 통증 등
진단
급성 골수성 백혈병이 의심되는 경우 우선 혈액검사(말초 혈액검사)를 통해서 각종 혈액세포의 수를 측정하고, 이상 세포의 유무를 점검한다. 혈액검사상 백혈병이 의심되는 결과가 나오면 정확한 진단을 위해 골수천자 및 골수조직검사를 실시한다. 골수천자란 뼈에 바늘을 삽입하여 뼈의 내부에 있는 골수에서 혈액을 채취하는 검사이며, 조직검사도 역시 바늘을 뼈에 삽입하여 골수의 조직을 채취하는 검사이다. 소아의 경우에는 가슴의 흉골(좌우 갈비뼈나 쇄골을 연결하는 가슴중앙의 뼈) 또는 엉덩이의 장골(골반뼈라 부르는 넓적한 뼈)에서 골수검사를 시행하고, 성인은 주로 엉덩이의 장골에서 시행한다. 골수검사를 통해서 골수아세포가 증가되었는지를 현미경으로 조사하여 골수아세포가 20% 이상이면 급성 백혈병으로 진단하며 그 이하인 경우에는 골수이형성증후군(MDS; myelodysplastic syndrome)으로 분류한다. 골수아세포의 모양에 따라 골수성 또는 림프성 백혈병으로 분류하며, 정확한 구분을 위해 골수혈액 또는 조직을 이용하여 특수염색이나 면역염색, 유세포 분석을 통한 표면항원검사 등의 특수검사를 시행한다. 최근에는 염색체 검사나 중합효소연쇄반응(PCR; polymerase chain reaction, DNA를 복제 및 증폭시키는 분자생물학적 기술), 형광제자리부합법(FISH; fluorescence in-situ hybridization) 등의 검사를 통해 백혈병 관련 유전자들의 이상 여부를 확인하는 것이 치료 결과의 예측이나 치료 방침의 결정에 중요하다.
검사
- 혈액검사(말초혈액검사)
- 골수검사
- 염색체 검사
- 세포 표면 항원 검사
-유전자 검사(분자생물학적 검사)
치료
1. 화학요법
급성 골수성 백혈병이라는 진단이 내려진 경우 우선 항암제를 사용한 화학요법을 적용한다. 단, 전신상태가 좋지 않은 경우와 폐렴 등의 합병증이 있는 경우에는 항생제 투여나 수혈 등의 지지요법(보조요법)을 통해 전신상태를 개선시킨 이후에 화학요법을 시작하기도 한다. 이론적으로는 급성백혈병이라는 진단이 나온 시점에 체내에 1조 개 이상의 백혈병세포가 존재한다고 알려져 있다. 백혈병세포를 완전히 제거하는 것이 궁극적인 치료 목표이지만, 환자가 증상을 느끼지 못하고 혈액검사 및 골수검사상 백혈병 세포가 관찰되지 않는 단계까지 백혈병 세포를 줄이는 것이 일차적인 치료의 목표가 되며 이러한 상태를 완전관해라고 한다.
항암제는 먹는 약과 주사약이 있지만 대부분은 주사약이며 일반적으로 2종류 이상의 항암제를 사용한다.(다제병용요법)
항암제는 전신 치료라고도 불리는데, 이는 약물이 혈액 속에 들어가 혈류를 따라 전신을 돌기 때문에 온 몸의 백혈병 세포를 죽일 수 있기 때문이다. 그러나 뇌와 척수의 내부에는 항암제가 잘 도달하지 못하므로 경우에 따라서는 허리 중심부에 가느다란 바늘을 넣고 항암제를 뇌척수액에 직접 주입하는 요추천자(lumbar puncture; 허리천자)를 시행하기도 한다.
급성 골수성 백혈병에 있어 화학요법은 치료 목적과 치료 단계에 따라 관해도입요법과 관해후요법으로 나뉜다.
1) 관해도입요법(관해유도요법)
급성 골수성 백혈병은 본래 단일한 질환이 아니라 서로 조금씩 다른 질환들의 집합체이지만, 현재까지는 급성 전골수성 백혈병(acute promyelocytic leukemia)을 제외하면 다른 급성 골수성 백혈병들에는 거의 동일한 관해도입(remission introduction) 항암치료를 시행한다. 일반적으로 약 1주일 동안 지속적으로 항암제를 투여하며, 예외적으로 급성 전골수성 백혈병에서는 아트라(ATRA; all-trans retinoic acid)라고 불리는 비타민 A의 일종이 관해유도에 매우 효과가 있다. 아트라는 백혈병 세포를 죽이는 것이 아니라 정상 백혈구로 분화시키는 기능을 하며, 항암제와 병합하여 투여할 경우 약 3~4주일 후 대부분 완전관해(검사 소견이 정상이며, 골수검사상 백혈병 세포가 5% 미만으로 줄고, 백혈병의 모든 증상이 없어지는 경우)에 도달한다. 관해도입요법의 목적은 증상이 없는 완전관해를 달성하는 것이며, 한 번의 치료로 완전관해가 되지 않는 경우에는 한 번 더 반복한다. 완전관해의 달성 여부가 향후 치료 결과 판정에 매우 중요하며, 완전관해에 도달하지 못한 환자들의 치료 결과는 좋지 않다.
2) 관해후요법
완전관해에 도달하면 골수 및 혈액검사상 백혈병 세포를 발견할 수 없지만, 이론적으로는 여전히 체내에 1억 개 이상의 백혈병 세포가 존재한다. 따라서 완전관해 후 추가적인 치료를 시행하지 않으면 거의 모든 환자에서 재발하게 되며, 잔존 백혈병 세포를 완전히 없애는 것을 목표로 하는 치료를 시행해야 한다. 급성 골수성 백혈병 환자들은 나이 또는 관련된 암유전자의 이상에 따라 서로 다른 치료 결과를 나타내며, 이를 근거로 예후 양호군/중간군/불량군으로 분류할 수 있다. 각 경우에 따라 서로 다른 관해후요법을 적용하게 된다. 일반적으로 예후 양호군의 경우 고용량 항암치료를 3~4회 더 시행하게 되고, 중간군에서는 고용량 항암치료를 계속하거나 형제 중 조직적합성이 일치하는 제공자가 있는 경우에는 동종조혈모세포이식을 시행한다. 예후 불량군은 동종 조혈모세포 이식을 우선적으로 고려하는데, 형제 중 조직적합성이 일치하는 제공자가 있는 경우에는 형제로부터 이식을 받고, 그렇지 않으면 조혈모세포은행을 통해 적절한 제공자를 찾아 이식을 시행한다. 조혈모세포이식이 불가능한 경우에는 고용량 항암치료를 시행한다. 급성 전골수성 백혈병의 경우에는 관해후요법이 다른 급성 골수성 백혈병과 다르다. 급성 전골수성 백혈병의 경우에는 관해후요법으로 항암제를 투여하기는 하지만 다른 경우에 비해 치료의 강도는 약하며 대신 아트라를 이용한 유지요법이 추가된다.
2. 방사선치료
방사선에는 백혈병 세포를 사멸시키는 효과가 있다. 이미 백혈구가 뇌와 척수 등의 중추신경에 침윤한 경우(중추성 백혈병)에는 앞서 말한 척수강내 주입과 더불어 뇌와 척수에 대해 방사선요법을 실시하기도 한다. 방사선은 X선과 기타 고에너지 방사선을 사용하며 일반적으로 하루에 한 번, 주 5회 약 2~3주간 치료한다.
3. 조혈모세포 이식요법(골수이식요법)
백혈병 환자나 정상인의 골수에는 혈액을 만드는 어머니 세포인 조혈모세포가 존재한다. 조혈모세포이식이란 백혈병이 발생한 환자의 조혈모세포를 제거하고 대신 정상인의 조혈모세포를 주입하는 치료법이다. 우선 대량의 항암제를 사용하는 화학요법과 방사선요법을 조합한 치료를 시행하여 골수를 포함한 환자 체내의 모든 백혈병 세포와 잔존하는 정상 혈액세포까지 사멸시킨다.
다음으로 조직적합성이 일치하는 제공자로부터 정상적인 조혈모세포를 채취하는데, 과거에는 골수에 바늘을 삽입하여 직접 조혈모세포를 얻었지만 최근에는 팔의 혈관에 바늘을 삽입한 후 혈액을 통해서도 조혈모세포를 얻을 수 있으므로 제공자가 느끼는 부담이 많이 줄었다. 제공자는 형제 중 조직적합성 검사상 일치하는 것으로 판정된 사람(확률은 1/4) 또는 조혈모세포은행에 등록된 자발적인 제공자 중 조직적합성이 일치하는 사람이다. 제공자로부터 얻은 조혈모세포는 환자의 혈관을 통해 주사되며, 저절로 환자의 골수로 이동하여 생착(조직이 다른 조직에 붙어서 살아가는 것)하므로 직접 골수에 주사할 필요가 없다.
이처럼 타인으로부터 조혈모세포를 얻어 이식하는 것을 동종 조혈모세포 이식이라고 하며 자신의 조혈모세포를 다시 주입하는 것을 자가 조혈모세포 이식이라고 한다. 후자의 방법도 급성 골수성 백혈병에 적용할 수 있지만 동종이식에 비해 널리 시행되지는 않는다.
경과/합병증
급성 골수성 백혈병의 치료 성적은 다제병용 항암요법(2종류이상의 항암제를 사용하는 방법), 조혈모세포이식(골수이식), 지지요법(보조요법)의 발달에 따라 최근 10년 동안 상당히 개선되었다. 1차 항암치료(관해도입요법; 증세를 완화시키는 치료)에 의해 완전관해(complete remission; 혈액검사 소견이 정상이며, 골수검사상 백혈병 세포가 5% 미만으로 줄고, 백혈병의 모든 증상이 없어지는 경우)에 이르는 비율은 50~70%이며, 전체 환자 중 20~50% 정도가 장기간 동안 질병이 완화된 상태를 유지한다. 이처럼 환자마다 치료 성적에 차이가 있는 것은 발병 당시의 환자의 나이, 일반적인 건강상태, 백혈병 세포의 특성(주로 관련된 암유전자의 종류) 등이 환자마다 다르기 때문이다. 일반적으로 환자가 나이가 많고 전신상태가 악화되어 있으면 항암치료에 의한 위험도가 증가하고 치료 성적도 떨어진다.
예방방법
대개의 경우 원인을 모르기 때문에 예방이 어렵지만, 일부 인과 관계가 증명된 것들은 가능한 피해야 한다. 다량의 방사선 노출과 벤젠, 담배, 페인트, 제초제 등의 화학물질 노출 등을 피하며, 다른 질환의 치료를 위해 알킬화제나 에토포사이드(etoposide), 독소루비신(doxorubicin) 등의 항암제를 투여할 때는 이러한 항암제의 치료 효과와 잠재적인 백혈병 유발 가능성에 대해 담당의사와 상의하는 것이 필요하다.
생활 가이드
항암치료 중인 환자는 점막이 약해져 있으므로 거칠게 양치질을 하지 않도록 하며 가글을 자주하는 것이 좋다. 배변 후에는 화장지를 사용하는 것보다는 좌욕을 하는 편이 점막 손상을 줄일 수 있다. 칫솔은 부드러운 것을 사용하고 면도날로 면도를 하는 것은 피한다. 식중독의 위험이 있는 날것의 섭취를 피하며 위생적으로 조리된 음식을 섭취한다. 관해상태(백혈병으로 인한 증상이 완화된 상태)에 도달하여 퇴원한 환자라도 감염에 걸린 사람과 접촉을 피하고 양치질을 부지런히 하여 감기에 걸리지 않도록 하는 등 개인위생을 관리하는 것이 중요하다.
식이요법
식중독의 위험이 있는 날것의 섭취를 피하며 위생적으로 조리된 음식을 섭취한다
관련질병
다운 증후군, 급성 림프구성 백혈병, 백혈병